Einer der Hauptgründe für die Entwicklung des Diabetes mellitus über das „metabolische Syndrom“ (Wohlstandssyndrom) ist die Adipositas. Bereits heute gelten in Deutschland mehr als 25 Millionen Menschen als übergewichtig.
Doch nicht nur bei den Erwachsenen sind die Probleme einer falschen Lebensweise erkennbar
Nach offiziellen Schätzungen ist in Deutschland jedes 5. Kind und jeder 3. Jugendliche bereits übergewichtig, 4-8 % aller Schulkinder sind sogar adipös. Von den genannten Millionen Übergewichtigen sind schätzungsweise 70 % über das „metabolische Syndrom“ damit auf dem Wege zu einem krankhaften Diabetes mellitus Typ 2.
Der Diabetes mellitus gilt als einer der Hauptrisikofaktoren bei der Entstehung der koronaren Herzerkrankung. Insbesondere der Typ-2-Diabetiker zählt zu den Patienten mit dem höchsten kardiovaskulären Risiko, das schätzungsweise 2-4fach höher ist als in der Normalbevölkerung. Nach den neuen NCEP-Richtlinien (National Cholesterol Education Program) aus dem Jahre 2001 gilt der Typ-2-Diabetes selbst als KHK-Risiko-Äquivalent, denn das Risiko, innerhalb der nächsten 10 Jahre ein ernsthaftes KHK-Ereignis zu bekommen, beträgt mehr als 20%.
Unter diesem Aspekt ist der Diabetes mellitus neben der koronaren Herzerkrankung in die höchste Risikogruppe aufgenommen worden. Die Gesamtmortalität ist bei Diabetikern doppelt so hoch wie bei Nicht-Diabetikern. Die Inzidenz der KHK bei Männern mit Diabetes ist 2mal höher, bei Frauen sogar 3mal höher als bei Nicht-Diabetikern. Entwickeln Diabetiker darüber hinaus eine klinisch manifeste kardiovaskuläre Erkrankung, ist ihre Prognose zudem deutlich schlechter als bei Nicht-Diabetikern. Zusätzlich werden der Verlauf und das Risiko von weiteren Risikofaktoren insbesondere dem Bluthochdruck, den Fettstoffwechselstörungen, der Adipositas – also letztlich den Mitspielern des „metabolischen Syndroms“ – bestimmt.
Die Fettstoffwechselstörungen nehmen hier eine ganz besondere Rolle ein. Der Diabetes mellitus gilt heute als häufigste Ursache einer „sekundären Fettstoffwechselstörung“. Wobei das gemeinsame Auftreten einer Hyperglykämie mit einer Hyperlipidämie und Hypertriglyceridämie bei Typ-2-Diabetikern das Arterioskleroserisiko zu potenzieren scheint. Die Mehrzahl der beim Diabetes mellitus auftretenden Fettstoffwechselstörungen sind nicht monogener Natur, sondern sie resultieren aus einer Kombination erblicher und nutritiver Faktoren. Der sehr komplexe und äußerst störanfällige Fettstoffwechsel kann darüber hinaus von einer Reihe exogener Faktoren zusätzlich beeinflusst werden. Insbesondere die überkalorische Ernährung und das daraus resultierende Übergewicht, die häufig zu findende Hypertriglyceridämie, die Hypercholesterinämie mit erhöhtem LDL-Cholesterin und in der Regel erniedrigten HDL-Cholesterin-Werten, spielen die entscheidende Rolle. Insbesondere die Erhöhung des LDL-Cholesterins scheint ein starker Risikofaktor für die Prognose der koronaren Herzerkrankung bei Diabetikern zu sein.
Fettstoffwechselstörungen spielen dagegen bei Typ-1-Diabetikern eine eher untergeordnete Rolle, jedoch wissen wir, dass insbesondere bei entgleistem Diabetes, wie er häufig zu Beginn der Erkrankung besteht, stark erhöhte Triglycerid-Werte (Hypertriglyceridämie) gefunden werden. Das liegt offensichtlich an der verminderten Aktivität der Lipoproteinlipase mit einem verminderten Abbau der die Triglyceride transportierenden Chylomikronen und VLDL.
Sind die Blutzuckerwerte dagegen wieder völlig normalisiert, d.h. hat eine ausreichende Insulinsubstitution stattgefunden, so normalisiert sich auch wieder die Aktivität der Lipoproteinlipase, und die Triglycerid-Werte fallen wieder in den Normbereich.
Merke: Der absolute Insulinmangel beim Typ-1-Diabetiker sowie die daraus resultierende Hyperglykämie sind die Ursache der verminderten Lipoproteinlipase-Aktivität und der damit im Blut nachweisbaren Hypertriglyceridämie.
Die häufig nur geringfügige Erhöhung des Gesamt-Cholesterins bei gleichzeitig erhöhtem LDL und vermindertem HDL-Cholesterin lässt sich durch eine ausreichende Insulinsubstitution ebenfalls rasch senken, wobei eine Anhebung des HDL-Cholesterin-Spiegels in der Regel nur langsam erfolgt. Das bedeutet, daß sich bei einem gut eingestellten Typ-1-Diabetiker sowohl das Gesamt-Cholesterin und die LDL- Cholesterin-Werte als auch die Triglyceride nicht wesentlich von denen eines Gesunden unterscheiden. Eine Entgleisung des Fettstoffwechsels kann deshalb auch indirekt auf eine unzureichende, inadäquate Insulinsubstitution hinweisen. Typischerweise findet sich bei Typ-2-Diabetikern nur eine leichte Hypertriglyceridämie, häufig verbunden mit einem verminderten HDL-Cholesterin, wobei sich auch bei einem Typ-2-Diabetiker durch eine optimierte Blutzuckereinstellung die Serum-Triglyceride wieder völlig normalisieren können.
Da Typ-2-Diabetiker in der Regel nicht normo-glykämisch eingestellt sind, sind erhöhte Triglycerid-Werte – oft bis zum 3fachen der Norm – eher die Regel als die Ausnahme. Die erhöhten Triglyceride korrelieren somit sehr gut mit der Güte des Blutzuckerstoffwechsels, aber auch mit dem Gewicht, insbesondere der abdominellen Adipositas (androide Fettverteilung). Grundlage der diabetischen Hypertriglyceridämie infolge Hyperinsulinämie und peripherer Insulinresistenz ist die gesteigerte VLDL-Triglycerid-Synthese in der Leber sowie die reduzierte Verstoffwechselung der VLDL und Chylomikronen. Da diese triglyceridreichen Lipoproteine, vor allem die VLDL, auch Cholesterin enthalten, führt ihre Erhöhung auch zu einer mäßigen Steigerung des Gesamt-Serumcholesterins.
Bei schlechter Blutzuckereinstellung kann sich darüber hinaus aufgrund der zusätzlichen Anhäufung von LDL-Partikeln das Gesamt-Cholesterin im Blut dramatisch erhöhen. Die erhöhte VLDL-Produktion in der Leber ist bedingt durch ein vermehrtes Substratangebot, sowohl endogen als auch exogen, der verzögerte Abbau der VLDL-Triglyceride dagegen durch einen Mangel an Lipoproteinlipase und der hepatischen Lipase bei unzureichender Blutzuckereinstellung. Vermehrte Fettzufuhr durch die Nahrung verstärkt die Chylomikronen-Bildung und hemmt gleichzeitig deren Abbau durch die verminderte Lipoproteinlipase.
Merke: Bei einem nicht-normoglykämisch eingestellten Diabetiker führt die hepatische Hyperinsulinämie zu einer Überproduktion von VLDL und triglyceridreichen Lipoproteinen, darüber hinaus bewirkt die periphere Insulinresistenz einen verminderten Abbau insbesondere der triglyceridreichen Lipoproteine. Bei schlechter Blutzuckereinstellung konnte bei Typ-2-Diabetikern eine Verminderung des HDL-Cholesterins um bis zu 20 % nachgewiesen werden, ebenso eine veränderte Zusammensetzung mit insbesondere einem erhöhten Anteil von Triglyceriden der HDL-Partikel. Diese werden schneller verstoffwechselt als regelrecht zusammengesetzte HDL-Partikel. Die Verminderung des HDL-Cholesterins hängt von der Güte der Blutzuckereinstellung ab. Seine Verringerung ist hauptsächlich auf eine Verminderung der HDL-2-Subfraktion zurückzuführen.
Wie schon erwähnt, haben Patienten mit guter Blutzuckereinstellung normale LDL-Cholesterin-Konzentrationen. Dennoch ist häufig die Verstoffwechselung der LDL-Partikel, selbst bei mäßig erhöhten Serum-Triglycerid-Werten beeinträchtigt. Bei schlecht eingestelltem Diabetes finden sich häufig sehr kleine dichte LDL-Partikel, die in hohem Maß glykosiliert und enzymatisch bzw. oxidativ verändert werden. Ihr Triglycerid-Anteil ist verantwortlich für die Größe und Dichte der LDL-Partikel. Bei schlecht eingestelltem Diabetes ist der Triglycerid-Anteil höher als der Cholesterin-Anteil. Diese triglyceridreichen und dichten LDL-Partikel werden über den LDL-Rezeptor nur in deutlich reduziertem Maße aufgenommen und tragen zur Anhäufung der LDL-Partikel im Serum bei (Förderung der Atheromatose).
Gelegentlich findet man bei schlecht eingestellten Typ-2-Diabetikern eine massive Hyperchylomikronämie aufgrund einer reduzierten Lipoproteinlipase-Aktivität. Neben den Chylomikronen trägt die Anreicherung von VLDL zu der typischen Hypertriglyceridämie bei. Die Aktivität der Lipoproteinlipase erhöht sich dagegen wieder im Rahmen der Verbesserung der Stoffwechselkontrolle.
Erhöhte Blutzuckerwerte führen dazu, daß bestimmte Apolipoproteine nicht enzymatisch durch die überschüssige Glukose glykolysiert werden (an die Lysinreste der Proteine), wodurch die Funktion der Lipoproteine erheblich beeinträchtigt wird.
Das Lipoprotein a scheint insbesondere bei Patienten mit Typ 2 nicht erhöht zu sein. Dagegen weisen Patienten mit Typ-1-Diabetes insbesondere bei diabetischer Nephropathie nach einigen Studien erhöhte Serum-Lipoprotein-a-Spiegel auf. Ob dies eine klinische Bedeutung bezüglich der Genese von bestimmten Folgeschäden hat, ist gegenwärtig noch nicht klar. Die Konzentrationen an Lipoprotein a sind in der Bevölkeruing allgemein sehr niedrig, ein Drittel etwa hat jedoch erhöhte Werte, die offenbar mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergehen können; ab etwa 25 mg/dl Protein verdoppelt sich etwa das Risiko.
Therapie - Basismaßnahmen
Zu den wichtigsten Basismaßnahmen bei diabetischer Dyslipoproteinämie zählt natürlich
- die Optimierung der Blutzuckereinstellung,
- die Gewichtsreduktion bei gleichzeitiger Modifikation der Ernährung im Sinne einer mehr ballaststoffreichen, ausgewogenen und hypokalorischen Ernährung,
- regelmäßige körperliche Aktivität, die nicht gleich in Sport ausarten muss,
- Nikotin- und Alkoholkarenz, starker Alkoholkonsum kann extreme Hypertriglyceridämien verursachen.
Bereits 10 % Gewichtsreduktion bringt häufig eine dramatische Besserung der Hyperlipoproteinämie!
Zusammenfassung
Nur durch eine konsequente Veränderung der Ernährung (hypokalorisch) kombiniert mit einer Gewichtsreduktion, insbesondere durch eine Erhöhung der körperlichen Aktivität und Optimierung der Blutzuckereinstellung („normoglykämisch“), ist eine langfristige Senkung der Dyslipoproteinämie bei Typ-2-Diabetikern, und damit eine Prognoseverbesserung hinsichtlich des extrem hohen kardiovaskulären Risikos, zu erreichen.
Zeigen die Basismaßnahmen nach wenigen Monaten keine Erfolge, sollte eine die Dyslipidämie zum Ziel habende medikamentöse Therapie begonnen und diese konsequent bis zur Normalisierung, entsprechend den Leitlinien, fortgesetzt werden. Das kardiovaskuläre Risiko von schlecht eingestellten Menschen mit Typ-2-Diabetes ist so extrem hoch, dass sich eine konsequente Therapie lohnt. Wegen der Multimorbidität ist allerdings nur ein multifaktorieller Interventionsansatz langfristig erfolgreich.
Quelle: mit freundlicher Genehmigung von Merck Lipopartner
